Denuncia Sinistro Responsabilità Patrimoniali

Compila il seguente Form per comunicare il tuo Sinistro nella Sezione Responsabilità Patrimoniali (Professioni&Imprese).

Dopo aver cliccato sul tasto Invio riceverai la Mail di Conferma dell’avvenuta denuncia.

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Nome e Cognome/Denominazione Sociale

Codice Fiscale/P.IVA

Email

Telefono

Eventuale contatto OnLine (Skype, Hangouts, Facebook, altro)

Come preferisci essere ricontattato?

Quando preferisci essere contattato?

Numero di Polizza

Compagnia

Data di ricezione della notifica del sinistro/circostanza

Data del presunto errore o omissione

Notifica del Sinistro/Circostanza:

Incarico Professionale svolto dall'Assicurato

Descrizione dei fatti e del presunto errore/omissione attribuita dal Terzo all'Assicurato

Nominativo Controparte/Presunto danneggiato

Eventuale profilo di responsabilità presunto o presumibile

Altre persone coinvolte (Generalità, Ruolo, Responsabilità)

Pretesa risarcitoria (Espressa, Presunta o Presumibile)

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Allegato comunicazione ricevuta

Altro Allegato

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Domanda AntiSpam

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